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distorsione di caviglia

TENDINOPATIA DI SPALLA: COS'È E COME CURARLA

20-01-2022 16:56

Dott. Tommaso Stassi

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TENDINOPATIA DI SPALLA: COS'È E COME CURARLA

La tendinopatia della spalla riguarda la maggior parte delle volte i tendini della cuffia dei rotatori.

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La tendinopatia della spalla riguarda la maggior parte delle volte i tendini della cuffia dei rotatori. Prima di approfondire il tema della cuffia dei rotatori risulta indispensabile fare un po’ di chiarezza sugli aspetti anatomici dell’articolazione della spalla, della quale questi muscoli fanno parte.

 


ANATOMIA DELLA SPALLA


L’articolazione della spalla, per quanto venga considerata al singolare, come se fosse unica, è composta da ben cinque articolazioni diverse che lavorano in sinergia tra loro permettendo al corpo umano di svolgere una miriade di attività della vita quotidiana che coinvolgono gli arti superiori e il tronco .
Dunque il “complesso articolare “ della spalla è composto da:
-una componente ossea( omero, scapola, clavicola, sterno)
- una componente capsulo-legamentosa ( legamenti)
-una componente muscolare ( ben diciassette muscoli)

Insieme all’articolazione dell’anca fa parte delle enartrosi, le articolazioni più mobili del corpo umano. Proprio per questa caratteristica l’articolazione della spalla è anche una delle articolazioni più instabili del corpo umano. Infatti mobilità e stabilità, le caratteristiche principali di un’articolazione, sono inversamente proporzionali, più aumenta la mobilità meno stabile sarà l’articolazione.
È importante sottolineare che la  componente capsulo legamentosa della scapolo-omerale ( principale articolazione delle cinque che compongono la spalla ) non è molto potente, questa articolazione infatti è spesso soggetta a lussazioni a causa della debolezza dei legamenti che la compongono.Proprio per questo motivo nella stabilità articolare della spalla  rivestono un ruolo fondamentale i muscoli profonditi ossia i muscoli che compongo la “cuffia dei rotatori”.

 

Per cuffia dei rotatori si intende un gruppo funzionale di quattro muscoli che avvolgono e stabilizzano la testa dell’omero sia anteriormente sia posteriormente. Essi originando dalla scapola  e avvolgono proprio come una cuffia la testa omerale mantenendola ben centrata nella cavità glenoidea della scapola.

I 4 muscoli che compongo la cuffia dei rotatori sono:
- sottoscapolare
- sovraspinoso
- sottospinoso
- piccolo rotondo

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Perché è così importante?
Come già accennato i muscoli della cuffia hanno un ruolo principale di stabilizzazione, come se fossero dei legamenti attivi, infatti vengono coinvolti in qualsiasi movimento della spalla( che sia sollevare un braccio per raggiungere un oggetto o portarlo dietro la schiena per slacciarsi il reggiseno )tuttavia, la loro funzione non finisce qui; infatti, come si può intuire dal nome essi partecipano ai movimenti di rotazione del braccio rispetto al tronco.

PATOLOGIE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Tra le patologie che colpiscono maggiormente i muscoli della cuffia sicuramente occorre citare patologie infiammatorie, le quali, se trascurate nella loro fase acuta, possono diventare croniche e dar luogo alla formazione di calcificazioni, fibrosi e lesioni/rotture parziali o totali.

 

Tendinite, tendinosi, tenidnopatia, lesione del tendine ?


Spesso al paziente viene diagnosticata una tendinopatia dopo che un altro medico invece gli aveva parlato di tendinite. 

È proprio qui che sorge il problema, non solo per i fisioterapisti, ma anche per i pazienti.

Infatti, in questo modo, si crea confusione e preoccupazione da parte del paziente che sente parlare di diverse terminologie e diagnosi.
Questo lo porta ad aumentare l’incertezza su quello che sta realmente succedendo, perdendo fiducia nel fisioterapista e impedendo un’alleanza terapeutica e peggiorandoil risultato della riabilitazione.
Risulta quindi necessario utilizzare una terminologia uniforme e chiara. 

A riguardo al Simposio internazionale sulle tendinopatie del 2019 si sono incontrati i massimi esperti che hanno fatto chiarezza sull’argomento deliberando che il termine “tendinopatia” dovrebbe essere il termine utilizzato per classificare un dolore tendineo persistente associato a una perdita di funzionalità (debolezza muscolare) in presenza di carico meccanico.
Questa definizione ci permette di enfatizzare nel dolore e nella funzione il focus della diagnosi e del trattamento permettendo una migliore comunicazione tra paziente e professionista.
Inoltre questo termine non implica né la presenza di un particolare processo patologico o biochimico, come l’infiammazione, associata al termine “tendinite" né di un processo degenerativo, associato al termine “tendinosi”.

La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori (RCCT) nello specifico è una condizione molto comune causata dalla presenza di calcificazioni nei tendini dei muscoli che compongono cuffia dei rotatori (RC) o nella borsa subacromiale quando la calcificazione si diffonde intorno ai tendini.

Mentre, per concludere, se si parla di lesione/rottura del tendine (parziale o completa) si fa riferimento a una discontinuità della struttura. Questa condizione rappresenta una situazione clinica differente dalla tendinopatia e di conseguenza richiede un approccio diagnostico e riabilitativo diverso, poiché in questo caso stiamo parlando di lesioni e discontinuità, caratteristica non presente nelle tendinopatie. Tra i tendini della cuffia dei rotatori quello del sovraspinato è spesso più coinvolto in sofferenze e lesioni; questo per la sua posizione e funzione anatomica.

 

CHI COLPISCE? 


I disturbi che colpiscono la spalla sono estremamente comuni e duraturi.
Infatti, i dati dalla letteratura ci dicono che il 54% delle persone con questi disturbi riferisce che i sintomi perdurano anche per diversi anni ( anche 3 anni).Il dolore alla spalla ha una grande incidenza nei soggetti che svolgono attività overhead ripetitive, come negli sport come baseball o pallavolo, o lavori manuali come per gli imbianchini o per chi pittura.
La tendinopatia è vista come la tipologia più comune di dolore alla spalla con un’incidenza che aumenta con l’età: di solito incrementa dopo i 50 anni.

 

FATTORI DI RISCHIO

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Tra i fattori di rischio più importanti si ricordano:
- Alto indice di massa corporeo(BMI), diabete, ipercolesterolemia
- lavori o attività pesanti, ripetitive o overhead (oltre l’ altezza della testa)
- mancanza di riposo
- età avanzata
- fumo di sigaretta
Il fumo di sigaretta come molti di noi sanno è un fattore di rischio per tante condizioni cliniche spiacevoli come tumori e in alcuni casi anche morte a causa delle sostanze tossiche/chimiche contenute al suo interno. Per quanto riguarda la correlazione con la tendinopatia, viene citato il fumo come fattore di rischio poiché la nicotina, principale sostanza contenuta nelle sigarette, non è altro che un vasocostrittore, esso agendo sui tessuti riduce l'apporto di ossigeno oltre ad essere una sostanza tossica e antiproligerativa limitando la sintesi del collagene ( principale componente dei tendini muscolari).Dopo questa informazione sarà più chiaro quanto il fumo possa alterare la sintesi del collagene e la guarigione delle ferite che colpiscono il tendine; in questo modo esso sarà più debole e più esposto a rischio lesione.

PRESENTAZIONE CLINICA


Un paziente con dolore relativo ad una tendinopatia della cuffia dei rotatori riferirà dolore nell'area compresa dai quattro tendini dei muscoli che compongono la cuffia. Il dolore sarà definito come sordo, presente svolgendo attività di sollevamento, durante il sonno sul lato interessato o anche  svolgendo attività “banali” di vita quotidiana a tal punto che il paziente sarà costretto a limitarle.
Tuttavia, uno degli aspetti più importanti da tenere a mente per fare diagnosi differenziale ( escludere altre fonti di dolore come una capsulite adesiva o un interessamento cervicale ) è l'andamento del dolore stesso: infatti nel caso di tendinopatia il dolore in questione sarà un dolore che aumenterà gradualmente nel tempo, non acuto e improvviso.Inoltre potrebbero essere presenti una crescente debolezza muscolare, riduzione del movimento e gonfiore.

DIAGNOSI MEDICA ED IMAGING

L’esame obiettivo sarà principalmente incentrato su test clinici e anamnesi:cla storia del paziente, la descrizione del dolore, le attività che favoriscono l’insorgenza del dolore e le strategie adottate per gestirlo.
Molto spesso i medici prescrivono esami diagnostici come RX, risonanza magnetica o ecografia per capire la causa del dolore e individuare la struttura coinvolta; tuttavia, la relazione struttura-dolore non sembra essere cosi diretta.
Degenerazioni dei tessuti, dei tendini e delle ossa sono comuni in soggetti sintomatici e non con l’avanzare dell’età e in base agli stress che subiscono le strutture di interesse.
Infatti in un studio presente in letteratura sono state confrontate le RM di due gruppi di pazienti (con o senza tendinopatie calcifiche) e sono state fatte analizzare dai medici,i quali, solo osservando gli esami strumentali dovevano definire quali spalle fossero "dolorose".
La risposta è che non è stato possibile definirlo! La presenza o meno di alterazioni all’ imaging  come nella RM non è sempre correlata al sintomo doloroso.
Questo è confermato dal fatto che circa il 40% delle persone asintomatiche, quindi in assenza di dolore, ha alterazioni alla cuffia dei rotatori.
Questo informazioni servono  a dimostrare tre cose:

- La presenza di calficazioni, degenerazioni o lesioni  della cuffia dei rotatori spesso non è associato al sintomo

- L’ imaging non ci dice se c’è dolore

- L’imaging dovrebbe essere utilizzato solo quando c’è il sospetto di altra patologia o la diagnosi non è chiara

 

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DOMANDE FREQUENTI


- Il riposo fa bene?
La lettura ci dice che la tendinopatia non migliora con il riposo: infatti il dolore può anche ridursi momentaneamente ma tornerà non appena il paziente riprenderà le attività.
Questo avviene perché il riposo non serve per aumentare la tolleranza al carico da parte del tendine e inoltre nel momento che “immobilizziamo” un tendine, alteriamo alcuni processi fisiologici, tra cui la sintesi di collagene che ricordiamo essere il principale componente del tendine. 

 

- Quindi il paziente non deve mai riposare?
Non c’è una risposta univoca, dipende.Naturalmente in una fase acuta, dove il dolore è molto alto e invalidante potrebbe essere necessario il riposo, ma questo deve essere selettivo e limitato nel tempo.Infatti il paziente dovrà comunque cercare di rimanere attivo e caricare gradualmente la struttura interessata, sempre nel rispetto del dolore tollerabile e controllato.
La gestione dei carichi è la chiave nella risoluzione delle problematiche di tendinopatie, infatti non è molto saggio portare subito un improvviso aumento del carico dopo un periodo più o meno lungo di inattività/riposo La progressione quindi deve essere sempre alla base del trattamento riabilitativo.

- le infiltrazioni possono aiutare?
Le infiltrazioni  di corticosteroidi possono aiutare in una fase acuta quando il paziente ha un forte dolore invalidante che ne limita le attività di vita quotidiana e il sonno.
Gli studi presenti in letteratura mostrano l’efficacia nel breve periodo delle infiltrazioni mentre nel lungo periodo sembra che i corticosteroidi possano avere un effetto lesivo sul tendine e quindi essere addirittura dannosi.

TRATTAMENTO: FISIOTERAPIA O CHIRURGIA

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Sicuramente la Fisioterapia svolge un ruolo fondamentale in tutte quelle situazioni in cui il paziente non presenti lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori o non ci siano altre concomitanze patologiche che possano limitare il campo di azione della fisioterapia optando per un approccio chirurgico o strettamente farmacologico. Inoltre i benefici che si hanno con la Fisioterapia non sono semplicemente a breve termine ma permettono una risoluzione pressoché completa del problema e la prevenzione di eventi acuti futuri.

Per quanto riguarda la chirurgia invece si parla di “decompressione chirurgica in artroscopia”, tuttavia in un studio con follow up a 10 anni in cui venivano confrontati due gruppi con tendinopatia della cuffia (uno trattato chirurgicamente e uno attraverso la gestione fisioterapica) si è visto come il gruppo di controllo (fisioterapia) ha ottenuto risultati simili a quello di intervento ( chirurgia) senza i rischi e costi della chirurgia.

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BIBLIOGRAFIA

 

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